Детский церебральный паралич – заболевание детского возраста, которое сохраняется в течение всей жизни человека, оказывая влияние на его семью и ближайшее окружение.
Непрогрессирующее поражение центральной нервной системы при ДЦП приводит к нарушению развития двигательной сферы ребёнка, патологии позы и равновесия с различными проявлениями – от незначительной хромоты при ходьбе до невозможности стоять, сидеть и удерживать голову. Кроме того, подобные двигательные нарушения могут сопровождаться проблемами с чувствительностью, восприятием, общением, поведением, а также вторичным поражением опорно-двигательного аппарата.
В мире насчитывается около 17 миллионов человек с диагнозом «ДЦП», в России ежегодно рождается около 3500 детей с данной патологией.
Основная цель в лечении детского церебрального паралича – это обеспечение наименьшего влияния факторов инвалидизации на жизнь пациента и его семьи, что обеспечивает подготовку ребёнка к полноценному функционированию в обществе.
Реализация данной цели является важной задачей для государства и общества, так как затрагивает не только сферу медицинского обслуживания, но и образование, строительство, транспорт, связь.
В интервью с экспертом Национального медицинского исследовательского центра детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера Минздрава РФ, заведующим отделением детского церебрального паралича, врачом – травматологом-ортопедом Жарковым Дмитрием Сергеевичем мы обсудили передовые научные решения, которые успешно применяются в лечении детей с детским церебральным параличом в России.
– Дмитрий Сергеевич, расскажите, пожалуйста, об опыте лечения детей с ДЦП в НМИЦ имени Г. И. Турнера?
– Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера Минздрава РФ является лидером детской травматологии и ортопедии в России, ежегодно внедряя в клиническую практику передовые и новаторские методы в лечении детей, основанные на постоянной исследовательской и научной работе специалистов учреждения.
Отделению детского церебрального паралича более 50 лет. В отделении выполняются все виды операций, направленных на коррекцию контрактур и деформаций суставов верхних и нижних конечностей. Основным направлением деятельности отделения является ортопедическое и нейрохирургическое лечение детей с ортопедическими осложнениями неврологических заболеваний, в том числе детского церебрального паралича.
В своей практике мы используем нейроортопедический подход в лечении пациентов с ДЦП. Данный подход учитывает патогенетическую связь между патологическим тонусом мышц и формированием фиксированных контрактур суставов конечностей. Соблюдение базовых требований нейроортопедического подхода обеспечивает наилучший результат в лечении.
В отделении активно используются консервативные и нейрохирургические методы лечения спастичности мышц верхних и нижних конечностей. Специалисты отделения успешно применяют такой широко известный метод консервативного лечения локальной спастичности, как ботулинотерапия под контролем УЗ-навигации. Схожие показания имеет метод радиочастотной термодеструкции двигательных ветвей периферических нервов, который в настоящее время достаточно активно развивается в нашем отделении и имеет ряд преимуществ перед ботулинотерапией – возможность применения в возрасте до двух лет и более длительный эффект.
Классическая методика селективной невротомии также широко применяется для снижения локальной спастичности мышц с отличными отдалёнными результатами.
Для лечения глобальной спастичности мышц нижних конечностей в клинике широко применяется методика селективной дорзальной ризотомии, также демонстрирующая хорошие и отличные результаты лечения.
Специалисты отделения владеют всем спектром методик для устранения контрактур, деформаций костей и суставов конечностей, подвывихов и вывихов суставов конечностей.
Наши врачи обладают значительным опытом в лечении патологии тазобедренного сустава у детей с нейроортопедической патологией. В настоящее время наше отделение является ведущим в России по количеству операций, проводимых на тазобедренном суставе у данной группы пациентов.
В своей практике мы активно применяем широко известный принцип многоуровневой одномоментной хирургии деформаций и контрактур нижних конечностей у детей с нейроортопедической патологией. Сущность данного метода заключается в устранении деформаций и контрактур не за одну операцию, а в пределах одного реабилитационного цикла. Это позволяет сократить количество этапных хирургических вмешательств и уменьшить сроки последующего восстановительного лечения. В то же время, как и любой другой метод лечения у детей с ДЦП, его следует применять строго по показаниям, по причине возможных осложнений.
В настоящее время в отделении активно развиваются методики ортопедо-хирургического лечения патологии верхней конечности при ДЦП в виде сухожильно-мышечных пластик, пересадок мышц и сухожилий, корригирующих остеотомий длинных трубчатых костей, внесуставного артродеза лучезапястного сустава. Их сочетание с нейрохирургическими методами – РЧД, селективной невротомией – позволяет значительной улучшить функцию верхних конечностей у детей с ДЦП.
Кроме того, в отделении осуществляется весь спектр методик хирургической коррекции всех типов деформаций стоп, включая косолапость, плоскостопие, кавусную деформацию стоп у детей с нейроортопедическими заболеваниями.
– Что такое спастическая диплегия или болезнь Литтля у детей с ДЦП?
– Спастическая диплегия или болезнь Литтля является наиболее распространенным вариантом детского церебрального паралича (ДЦП). Это состояние характеризуется нарушением нормального развития функциональных состояний мышц верхних и нижних конечностей, а также нарушением роста костей, вследствие поражения головного мозга.
Лечение спастической диплегии включает в себя комплексный подход, включая консервативные и хирургические методы. Важно отметить, что успешное лечение требует индивидуального подхода и может включать в себя различные методы в зависимости от конкретного случая.
– Какие ортопедические патологии, требующие хирургического лечения, наблюдаются у детей со спастической диплегией?
– У детей с данной формой детского церебрального паралича (ДЦП) могут развиваться различные ортопедические осложнения, которые требуют хирургического лечения:
Контрактуры суставов – состояние, при котором развивается ограничение движений в суставах, вызванное как повышением мышечного тонуса, так и укорочением сухожилий и мышц. Хирургическое лечение может включать в себя процедуры для увеличения диапазона движения в суставах.
Деформация костей и суставов: длительно существующие контрактуры суставов конечностей в процессе роста ребёнка могут приводить к формированию деформаций костей и суставов вплоть до развития подвывихов и вывихов, что часто требует сложной хирургической коррекции.
Проблемы с ходьбой и балансом: при данной патологии у детей отмечается поражение систем координации и баланса, что может приводить к нарушению походки, а также к трудностям удержания позы. Хирургическое устранение контрактур, деформаций костей и суставов конечностей может значительно улучшать данные показатели за счёт увеличения объёма движений в суставах конечностей и лучшего поддержания позы.
Важно отметить, что каждый случай уникален, и лучший план лечения будет зависеть от индивидуальных особенностей ребёнка. В нашем учреждении применяется нейроортопедический комплексный подход к разработке индивидуального плана лечения для каждого пациента. План лечения разрабатывается совместно с командой медицинских специалистов, включая ортопедов, неврологов и реабилитологов.
– Часто родители детей с ДЦП задаются вопросами и сомнениями, а нужна ли хирургическая операция? В каких случаях это действительно необходимо?
– Решение о необходимости хирургического вмешательства у детей с различными формами ДЦП принимается индивидуально, с учётом различных факторов – тяжесть неврологического поражения, степень функциональных нарушений, уровень двигательной активности ребёнка и так далее.
Например, контрактуры суставов: если суставы становятся неподвижными или ограниченными в движении, хирургическое лечение может быть необходимо для увеличения диапазона движения в суставах. Контрактуры у пациентов с ДЦП — это устойчивое ограничение движений в суставах, которое проявляется уменьшением объёма или отсутствием движений, нарушением функции, иногда – вынужденным положением конечности. На фоне роста и развития ребёнка начинают формироваться и накапливаться вторичные ортопедические осложнения заболевания, проявляющиеся формированием контрактур и деформаций костных структур.
Если контрактуры суставов у детей с ДЦП не получают должного лечения, это может привести к целому ряду серьёзных последствий. Например, суставы могут стать неподвижными или ограниченными в движении, что затрудняет выполнение повседневных задач и ухудшает качество жизни. Кроме того, неподвижность суставов может привести к деформациям костей, включая сколиоз (искривление позвоночника) и другие деформации. Если мышцы становятся постоянно напряжёнными или сокращёнными, это может вызвать болевой синдром. Контрактуры также могут затруднять ходьбу и стояние, что может привести к дополнительным проблемам с балансом и координацией.
Все эти состояния могут привести к значительному ухудшению качества жизни пациента и потребуют комплексного подхода к лечению, включая консервативные и хирургические методы.
– Как лечат детей с ДЦП, спастической диплегией в России сегодня – мы отстаём от зарубежных подходов к лечению, или опережаем их?
– В России лечение детей с ДЦП, включая спастическую диплегию, проводится в соответствии с клиническими рекомендациями РФ 2013-20171. Это включает в себя комплексный подход, включающий медикаментозное и хирургическое лечение.
Подход к лечению ортопедических патологий у детей с ДЦП в России на наш взгляд является передовым. Лечение для граждан РФ происходит за счёт государства. Наша цель, как врачей и учёных – это, прежде всего, ребёнок, его здоровье, его дальнейшая судьба.
– А если сравнивать его с популярным зарубежным методом чрезкожного миофасциального удлинения (SPML) – какой выигрывает?
– Метод чрезкожного миофасциального удлинения (SPML) представляет собой метод коррекции контрактур суставов конечностей у пациентов с ДЦП путём пересечения фасций укороченных мышц. Основным преимуществом этого метода является его малотравматичность, то есть возможность обеспечить удлинение мышечно-сухожильной единицы без разрезов кожи.
Однако, в мировой литературе отсутствуют доказательные высокоуровневые исследования, сравнивающие SPML и «классические» открытые методы коррекции контрактур. Также отсутствует информация об отдалённых результатах лечения, возможных осложнениях и нежелательных реакциях.
С биомеханической точки зрения, пересечение фасции укороченной мышцы не может обеспечить достаточный уровень её удлинения, особенно при среднетяжёлых и тяжёлых степенях контрактур, что является предпосылкой для раннего рецидива.
Кроме того, данный метод не позволяет обеспечить одновременную коррекцию уже имеющихся сформированных деформаций костей и суставов (вывихи и подвывихи бёдер, торсионные деформации костей нижних конечностей, многоплоскостные деформации стоп), что может привести к ухудшению двигательного статуса ребёнка.
В настоящее время данная методика применяется в частных клиниках в западных странах. Вмешательства по коррекции контрактур у детей с ДЦП являются технически наименее сложными из всего арсенала хирургических вмешательств, применяемого у данной группы пациентов.
Мы применяем на практике комплексный подход в коррекции всего спектра как контрактур, так и деформаций костей и суставов конечностей у детей с ДЦП вне зависимости от степени тяжести, с использованием методов современного консервативного и высокотехнологичного хирургического лечения.
