Заметили, что ребенок стал немного прихрамывать, иногда падает, а спортивные нагрузки стали сопровождаться щелчками и хрустом в коленных суставах? Все это может быть симптомами диспластического или травматического вывиха. Об обследованиях, возрастных ограничениях и рисках мы поговорили с врачом травматологом-ортопедом, к.м.н. Сергеем Юрьевичем Семеновым.
— Сергей Юрьевич, для начала давайте определим основные понятия. Что с медицинской точки зрения представляет собой врождённый вывих надколенника? Верно ли бытовое представление, что кость буквально «вылетает» из сустава?
— Не совсем. Вывих надколенника — это патологическое состояние коленной чашечки, при котором происходит ее смещение по отношению к бедренной кости, сопровождается болезненными ощущениями, нарушением опорности и ограничением движений в коленном суставе.
— В чём заключается принципиальное различие между диспластическим (врождённым) и травматическим вывихом надколенника?
— При травматическом вывихе изначально костные структуры коленного сустава сформированы правильно. В результате травмы возникает повреждение связочного аппарата, а именно медиальной бедренно-надколенниковой связки, также могут быть вовлечены костные структуры например: отрывной перелом внутреннего края надколенника или мыщелка бедра. Если мы говорим про врождённый или диспластический вывих, в таком случае первично имеются анатомические деформации структур коленного сустава: недоразвитие наружного мыщелка бедра, плоская межмыщелковая борозда, высокое стояние надколенника, вальгусная деформация на уровне коленного сустава.
— Существуют ли настолько выраженные формы врождённой патологии, при которых надколенник («коленная чашечка») не имеет стабильного положения с рождения?
— Да, безусловно. Крайняя степень вывиха надколенника относится к врождённой форме, когда дисплазия или структурные изменения коленного сустава настолько выражены, что надколенник смещается при минимальных движениях в суставе, либо изначально находится не на своём месте.
— На какие симптомы следует обратить внимание родителям, когда ребёнок начинает ходить? Что в его походке или поведении может указывать на проблему?
— Родители могут обратить внимание на дефигурацию или изменение контуров коленного сустава. То есть, одна ножка будет выглядеть нормальной, коленная чашечка будет находиться по центру, а второй коленный сустав будет деформирован, так как надколенник будет располагаться не совсем типично.
— Какие клинические признаки позволяют заподозрить данную патологию в раннем возрасте, например, во время осмотра в родильном доме?
— Как правило ортопед, который осматривает ребенка в роддоме, изначально может заподозрить изменения со стороны коленного сустава. Если они не настолько выражены и не проявляются с рождения, то, как правило, родители могут заметить это уже в более старшем возрасте, когда ребёнок начинает ходить. То есть, родители могут обратить внимание на нетипичную походку, ребёнок может подворачивать ногу или даже падать во время ходьбы.
— Являются ли щелчки или хруст в колене, сопровождающиеся болью, при физической нагрузке безусловным признаком патологии?
— Да, это может говорить о проблемах со стороны коленного сустава, что является поводом обращения к ортопеду.
— Где обычно локализуется болевой синдром при нестабильности надколенника? Может ли боль ощущаться не в самом колене, а в прилегающих областях?
— Да, боль в коленном суставе может выше и ниже, но как правило пациенты детского возраста четко локализуют боль в проекции коленной чашечки.
— Каков стандартный протокол диагностики при подозрении на вывих надколенника? Какие инструментальные методы исследования назначает врач-ортопед после первичного осмотра?
— Ортопед предложит начать обследование с рентгенографии коленных суставов в трёх проекциях. Также диагностический этап включает в себя выполнение компьютерной томографии и МРТ.
— В каких клинических случаях консервативное лечение оказывается недостаточным и возникает необходимость в хирургическом вмешательстве?
1. Травматический вывих с повреждением или разрывом внутреннего удерживателя надколенника в сочетании внутри- или внесуставными костными фрагментами;
2. Привычный вывих надколенника;
3. Врожденный вывих надколенника.
— Насколько эффективно укрепление мышечного корсета для стабилизации надколенника? Может ли консервативная терапия полностью заменить операцию?
— «Накачать мышцы и удержать» — это не миф, а приоритетная тактика лечения, но только для пациентов с нормальной анатомией костно-связочного аппарата коленного сустава. Консервативная терапия показана только при первом вывихе без костных повреждений и без значимых анатомических факторов риска. Если один из факторов риска (дисплазия, patella alta, повреждение медиальной пателло-феморальной связки) выражен, вероятность успеха консервативного лечения низка, и следует рассматривать операцию.
— Существуют ли оптимальные возрастные рамки для проведения операций по стабилизации надколенника у детей?
— Зависит от природы вывиха. Если это строго травматический вывих, то безусловно, в возрасте до 12–14 лет мы не сможем провести определенные виды хирургических вмешательств. То есть, нужно будет искать альтернативные варианты. Если мы говорим про пациентов более старшего возраста, то спектр именно малоинвазивных хирургических вмешательств у нас расширяется.Оптимальный возраст для реконструктивных хирургических вмешательств по стабилизации надколенника у детей является 14–17 лет. Однако если говорить про повторяющиеся вывихи надколенника, сопровождающиеся наличием болевого синдрома и нарушением функции конечности, то мы применяем хирургическое лечение и в более ранние сроки.
— Каков прогноз для возвращения в профессиональный спорт после хирургической стабилизации надколенника?
— Конечно, дети возвращаются в большой спорт. Если после проведенного хирургического лечения по стабилизации надколенника корректно и эффективно пройден весь курс реабилитационно-восстановительного лечения, то ребенок может вернуться в спорт через 6-12 месяцев.
— Какие современные хирургические методики применяются в НМИЦ им. Г.И. Турнера для лечения данной патологии? Расскажите, пожалуйста, подробнее о «золотом стандарте» — пластике медиальной пателлофеморальной связки (МПФС).
— Пластика МПФС – это реконструктивно-хирургическое вмешательство, направленное на восстановление медиальной бедренно-надколенниковой связки. Является «золотым стандартом» современной хирургии по стабилизации надколенника. Безусловно, эта операция используется в нашем Центре. Она выполняется через несколько небольших разрезов с использованием артроскопической техники. У пациентов с открытыми зонами роста мы используем методики реконструкции МПФС, которые направлены на стабилизацию надколенника, не затрагивая и тем самым не повреждая ростковые пластины. При наличии показаний пластика МПФС может быть дополнена транспозицией бугристости большеберцовой кости или латеральной порции связки надколенника у скелетнонезрелых детей.
— Каковы ключевые этапы и сроки реабилитации после хирургического лечения вывиха надколенника?
— После операции нога пациента фиксирована тутором. Ребенок получает обезболивание, локальную криотерапию. С первых суток после операции мы вертикализируем ребенка на костылях без опоры на прооперированную конечность с постепенной дозированной нагрузкой и полным отказом от костылей в течение нескольких недель. Как правило, мы выписываем пациента на 2–4 сутки в туторе для дальнейшей реабилитации по месту жительства. В зависимости от хирургические методики мы рекомендуем разные протоколы реабилитации. Как правило, полный курс реабилитации занимает от 6 до 12 мес. с восстановлением не только полной амплитуды движений в коленном суставе, но и укреплением динамических стабилизаторов коленного сустава.
