Применение метода Илизарова в детской травматологии и ортопедии

История применения метода чрескостного остеосинтеза началась с 1831 года, когда впервые американский учёный и хирург J. Emsberry предложил использовать аппараты внешней фиксации для лечения патологии опорно-двигательной системы. Внешний вид аппаратов и область их применения изменялась в последующие десятилетия.

В России впервые об аппаратном лечении переломов заговорил Л. А. Розен, предложивший в 1917 г. оригинальную конструкцию, названную им остеостатом, позволяющую репонировать и фиксировать костные фрагменты.

Начиная со второй половины XX в. метод чрескостного остеосинтеза или внешней фиксации стал широко применяться в практике травматологов-ортопедов. В 1951 году Гавриил Абрамович Илизаров предложил свой аппарат чрескостного остеосинтеза, который получил широкое распространение в мире ввиду более широких возможностей его применения, а уже в 1981 году было зарегистрировано его открытие – биологические ткани в ответ на дозированное растяжение отвечают ростом и регенерацией. Данное открытие позволяет в настоящее время проводить удлинение конечностей и восстанавливать поражённые ткани.

Ввиду массовой популяризации данного способа до сих пор в обиходе аппарат внешней фиксации часто называют «аппарат Илизарова», хотя на самом деле в каждом конкретном случае используется уже современная модификация аппарата, часто имеющая своего автора. Первый советский вариант аппарата был выполнен из стали, в качестве фиксаторов кости применялись спицы, которые крепились к устройству с помощью прочных обручей. Такая модель показывала высокую эффективность в терапии переломов костей, но имела несколько минусов. Например, конструкция была большой, что затрудняло передвижение пациента и ограничивало его активность. Впоследствии элементы аппарата внешней фиксации претерпевали изменения, каждый автор предлагал что-то новое, что повышало удобство применения аппаратов, как врачом, так и пациентом. В настоящее время в медицинской практике используются не только общеизвестные модификации креплений и колец, а также кольца из рентгенпрозрачного углепластика (для облегчения веса конструкции и улучшения визуализации костных фрагментов при проведении рентгенологического исследования).

Как изменился аппарат Илизарова – современные аппараты внешней фиксации в практике ортопедов

Аппарат внешней фиксации представляет собой компрессионно-дистракционное устройство, которое применяют для жёсткой фиксации кости. Для этого используются специальные стержни или спицы различных диаметров, закреплённые с внешней стороны конструкции, чаще в виде колец или продолговатых балок.

Работа современных аппаратов внешней фиксации подкреплена пассивной компьютерной навигацией (программным обеспечением), которые позволяют производить манипуляции с высокой точностью и в минимальные сроки. Такие аппараты внешней фиксации называются «ортопедические гексаподы». В отделении костной патологии Национального медицинского исследовательского центра детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера впервые в России стали использоваться аппараты нового поколения для чрескостного остеосинтеза ОРТО-СУВ на базе компьютерной навигации, так называемые гексаподы. С их помощью стало возможным исправление многоплоскостных деформаций конечностей по единой интегральной системе. Данная методика впоследствии получила широкое применение не только в России, но в и странах Азии и Африки, Китае, Индии и Пакистане.

Сегодня применение аппаратов внешней фиксации (как ортопедических гексаподов, так и стационарных конструкций) показано во многих случаях, в их числе:

• необходимость удлинения и коррекции деформаций верхних и нижних конечностей;
• лечение сложных переломов (с целью зафиксировать кость);
• лечение массивных дефектов костей и мягких тканей.

В каких случаях специалисты назначают лечение по методу Илизарова: показания к установке аппаратов внешней фиксации

В Национальном центре детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера Минздрава России аппарат Илизарова используется в следующих случаях:

• коррекция деформаций верхних и нижних конечностей у пациентов с различной врождённой и приобретённой патологией;
• удлинение укороченных сегментов у пациентов с различными заболеваниями;
• как вспомогательный вид фиксации фрагментов кости в операционной для облегчения работы хирурга;
• репозиция и фиксация костных фрагментов переломов у пациентов с различными видами травм, в особенности при тяжёлых полисегментарных поражениях;
• устранение подвывихов и вывихов, тяжёлых сгибательных контрактур в некоторых крупных суставах конечностей;
• лечение дефектов и ложных суставов костей и мягких тканей;
• коррекция тяжёлых деформаций стоп.

Методика чрескостного остеосинтеза широко применяется в отделениях НМИЦ имени Г. И. Турнера: в отделении костной патологии, в отделении детского церебрального паралича и в отделении артрогрипоза.

Как выполняется установка аппарата внешней фиксации?

Установка аппарата внешней фиксации проводится в операционной, с соблюдением всех правил асептики и антисептики, с применением анестезиологического пособия. Чрескостные элементы (спицы и стержни) вводят в необходимый фрагмент кости с применением специального оборудования (дрелей). Далее они фиксируются к чрескостной опоре (полукольцо, кольцо, прямоугольная или полукружная балка (в зависимости от сложности конструкции)). Таких чрескостных опор может быть несколько, а также протяжённость аппарата может затрагивать несколько сегментов, например: бедро-голень-стопа; плечо-предплечье-кисть. Длительность оперативных вмешательств варьируется от 1,5 до 4 часов. Специалистом интраоперационно выполняется исправление деформаций или устранение дефектов костей; удлинение поражённого сегмента начинается не ранее чем через 5-7 дней после операции.

При установке и уходе за аппаратом на конечности или других частях тела важно соблюдать ряд правил, которые позволят снизить вероятность воспалительных процессов.

Рекомендации для пациентов с установленным аппаратом внешней фиксации

Существуют различные подходы для ведения аппаратов внешней фиксации:

• закрытый (чаще называют «русский»), когда сам аппарат закрывают хлопчатобумажным чехлом, а кожу в местах выхода спиц и стержней обрабатывают антисептическими растворами и закрывают стерильными марлевыми салфетками;
• открытый (или «западный»), когда аппарат ничем не закрывают, проводят обработку кожи вокруг чрескостных элементов растворами антисептиков, разрешают принимать душ и купаться в бассейне.

Способ ведения пациента с аппаратом внешней фиксации зависит от опыта и предпочтений лечащего врача. Но при возникновении отёчности, покраснения кожи в месте выхода элементов, следует незамедлительно обратиться к специалисту.

Всем пациентам необходимо обращать внимание на:

• Положение прооперированной конечности в кровати или необходимость её фиксации в мягких повязках. Так, в первые три дня после операции рекомендовано возвышенное положение конечности (можно подложить подушку или валик) с целью уменьшения отёчности и болевых ощущений.
• Необходимость проведения в первые дни пассивной гимнастики, а на этапе удлинения конечности – лечебной физкультуры с целью профилактики тромбообразования и сохранения амплитуды движения в суставах, расположенных выше и ниже чрескостного аппарата.
• Необходимо уточнить у врача о сроках и объёмах нагрузки (с какой силой можно приступать на оперированную нижнюю конечность). Данные показатели зависят от возраста пациента, тяжести его заболевания и особенностей выполнения оперативного вмешательства.
• Соблюдать сбалансированную, с повышенным содержанием белка диету для укрепления костной ткани.

Как долго длится лечение с использованием аппарата внешней фиксации по методу Илизарова?

Длительность фиксации в аппарате определяется врачом. Время использования устройства, как правило, индивидуально, и зависит от особенностей организма пациента, сложности травмы, цели и скорости заживления (сращивания, достижения правильной формы кости). В среднем использование прибора для максимального результата необходимо на протяжении нескольких месяцев. Например, чтобы восстановиться после перелома кости голени необходимо около 5 месяцев, а для того, чтобы удлинить ноги потребуется минимум 8 месяцев. Более серьёзные травмы, сложные осколочные переломы могут потребовать использования прибора и в течение более длительного времени.

Как выполняется снятие аппарата внешней фиксации?

Демонтаж (снятие) аппарата внешней фиксации во взрослой практике – амбулаторная манипуляции и, чаще, не требует применения седативных препаратов или наркоза. В детской практике специалисты предпочитают выполнять снятие аппарата с применением ингаляционного наркоза с целью уменьшения болезненных ощущений, профилактики психологической травмы ребёнка и выполнения качественной иммобилизации конечности (при необходимости). У ряда пациентов с тяжёлой ортопедической патологией, сопровождающейся снижением прочностных характеристик кости, после выполнения демонтажа аппарата отмечаются патологические переломы, что также указывает на необходимость седации и выполнения аккуратной манипуляции.

Порядок действий врача примерно следующий:

1. Специалист аккуратно убирает все марлевые повязки вокруг чрескостных элементов.
2. Проводит обработку кожи растворами антисептиков вокруг мест выхода чрескостных элементов.
3. Откручивает стержни-шурупы или спицефиксаторы: в начале – от чрескостной опоры, а потом – из кости.
4. Удаляет все иные фиксирующие элементы и раскручивает полностью аппарат.
5. Ранки после удаления чрескостных элементов обрабатывают антисептиками и укрывают стерильными салфетками. Гигиеническую ванну можно рекомендовать пациенту только после заживления кожных ранок, но не раньше, чем через 10-14 суток после демонтажа аппарата.
6. При необходимости выполняется иммобилизация (фиксация) сегмента гипсовой повязкой сроком от 2-4 недель для профилактики переломов в месте бывшего нахождения чрескостного элемента.
7. Необходимо уточнить сроки и возможности опоры и нагрузок на прооперированную конечность.

Метод чрескостного остеосинтеза является передовым методом для лечения сложных деформаций и укорочений сегментов. Он требует специфических знаний специалиста и чёткости выполнения назначений пациентом. Выбор метода лечения пациента определяется при совместном согласовании врача и пациента и выбирается оптимальный вариант лечения в зависимости от сложности патологии.